隨州醫(yī)保將進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷等問題

趙牧

隨州論壇訊（全媒記者趙牧 通訊員姚玲）近日，隨州市醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷有關問題的通知》，對我市異地就醫(yī)直接結算工作了進一步規(guī)范和明確，主要涉及簡化規(guī)范異地就醫(yī)備案手續(xù)；規(guī)范轉診和異地急診備案手續(xù)；實行異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結算；統(tǒng)一手工報銷資料；壓縮辦理時限等方面。
文件全文如下：

關于進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷有關問題的通知
各縣、市、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障服務中心：
為確保異地就醫(yī)直接結算各項政策落到實處，推動異地就醫(yī)直接結算工作取得新進展，切實解決我市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦中存在的堵點問題。根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、人社部、國家衛(wèi)健委《關于切實做好當前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號）、《省人民政府辦公廳關于加快解決群眾辦事堵點問題的通知》（鄂政辦電〔2018〕89號）精神，結合《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（隨政發(fā)〔2017〕27號）和《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隨政發(fā)〔2018〕36號）之規(guī)定，現(xiàn)對我市異地就醫(yī)直接結算工作進一步規(guī)范和明確，請各地遵照執(zhí)行。
一、簡化規(guī)范異地就醫(yī)備案手續(xù)
1、擴大異地就醫(yī)備案人員范圍。異地就醫(yī)備案人員包括退休人員異地安置、異地居住、異地工作、外出農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等。
2、簡化備案手續(xù)。除只提供就醫(yī)地居住證明外，取消所有就醫(yī)地提供的其他證明材料。異地工作備案由工作單位提供異地工作人員名單及所在工作地址。
3、多渠道異地就醫(yī)備案。參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，可通過服務窗口備案、網(wǎng)站備案、電話（傳真）備案、手機APP備案等多種渠道，其中必須有一種以上線上備案方式，備案只需備注到異地市（州）級（其中4個直轄市、西藏自治區(qū)、海南省備注到省份即可），不必到具體醫(yī)療機構。住院時需辦理住院備案的，各醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時辦理相關手續(xù)，經(jīng)辦機構對屬于跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)平臺醫(yī)院，應同時將相關信息錄入跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)信息平臺。
4、辦理異地居住手續(xù)的參保人員，在異地居住期間暫停在參保地享受各項醫(yī)療保險待遇。
5、異地居住人員回參保地居住時，應到參保地醫(yī)保服務窗口或通過網(wǎng)絡及時辦理異地居住回統(tǒng)籌地手續(xù)，開始在參保地享受各種醫(yī)療保險待遇。再次異地居住需重新辦理異地就醫(yī)手續(xù)，原則上一個自然年度只辦理一次。
二、規(guī)范轉診和異地急診備案手續(xù)
1、規(guī)范轉診住院程序。參保人員因病情需要或醫(yī)療條件限制確需轉市外醫(yī)療機構住院治療，需市內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審批后方可轉市外醫(yī)療機構住院治療。惡性腫瘤已按程序轉診住院的后期化療和已按程序轉診手術疾病住院的后期2次手術，憑上次出院記錄可直接在醫(yī)保服務窗口辦理轉診手續(xù)。急診搶救憑門診病歷和住院證可電話或到參保地醫(yī)保服務窗口辦理轉診手續(xù)。
2、非正常轉診住院。參保人員非上述情況，符合住院條件而自己要求轉市外醫(yī)療機構住院，根據(jù)相關政策可在醫(yī)保服務窗口按非正常轉診辦理相關手續(xù)。
3、異地急診住院。參保人員因公出差、探親和休假外出，因急診需在異地住院治療，應在3日內(nèi)通過電話、網(wǎng)絡等向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請備案，并提供病情急診的病歷資料。
4、異地非急診住院。非異地居住人員，因各種原因在異地要求住院，屬非急診疾病且符合住院條件的，通過電話、網(wǎng)絡等向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報后按非正常轉診備案錄入信息。
三、實行異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結算
1、參保人員辦理異地居住和轉診手續(xù)、因公出差、探親和休假外出在異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)院住院治療，經(jīng)申報已將住院信息錄入跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，出院時應實行異地就醫(yī)住院費用直接結算。當網(wǎng)絡程序出現(xiàn)故障，醫(yī)療機構注明原因后，可將住院相關資料拿回參保地醫(yī)保服務窗口辦理報銷手續(xù)。
2、參保人員在非異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)院住院治療出院時，醫(yī)療費用由參保人員個人全額墊付，將住院相關資料拿回參保地醫(yī)保服務窗口辦理報銷手續(xù)。
3、參保人員因單位欠費等原因在定點醫(yī)療機構住院，出院時不能即時結算，醫(yī)療費用先由參保人員全額墊付，待單位繳費到賬后，將住院相關資料報送參保地醫(yī)保服務窗口辦理報銷手續(xù)。
4、參保人員因外傷或涉及可能非醫(yī)保政策支付的住院醫(yī)療費用，原則上不得在異地實行直接結算，應由參保人員個人全額墊付，將住院相關資料拿回參保地醫(yī)保服務窗口，經(jīng)審核符合醫(yī)保政策后再辦理報銷手續(xù)。
四、統(tǒng)一手工報銷資料
1、參保人報銷異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用時，應向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供如下資料：
（1）、住院費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、出院記錄（小結）或死亡記錄（小結）復印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復印件；
（5）、本人銀行卡或存折復印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復印件。
2、參保人報銷異地慢性?。òù蟛。┽t(yī)療費用時，應向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供如下資料：
（1）、門診費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、門診處方復印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復印件；
（5）、本人銀行卡或存折復印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復印件。
3、參保人報銷門急診（搶救）醫(yī)療費用時，需提供如下資料：
（1）、門診（搶救）費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、門急診（搶救）病歷復印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復印件；
（5）、本人銀行卡或存折復印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復印件。
五、壓縮辦理時限
參保人異地就醫(yī)全額墊付的醫(yī)療費用，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷時，各醫(yī)保經(jīng)辦機構每月必須提供不少于一次的報銷服務，并向參保人一次性告知所需的申請材料。對參保人資料完整的，應及時受理。資料受理后應在30個工作日內(nèi)審核報銷完畢。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，試行期兩年。

2019年6月24日